¿Qué hago si el seguro ILT no se hace cargo?

¿Qué hago si el seguro ILT no se hace cargo?

¿Qué hago si el seguro ILT no se hace cargo?, ¿qué coberturas de incapacidad laboral temporal existen para autónomos?, ¿cuáles son las diferencias entre seguros de ILT y seguros de accidentes? El despacho de abogados expertos en derecho del seguro Arys responde a las dudas más frecuentes de los autónomos sobre los seguros de incapacidad laboral temporal y cómo reclamar con éxito a las compañías aseguradoras.

¿Qué es el seguro ILT?

El seguro de ILT es aquel que da cobertura a la incapacidad laboral temporal, es decir, a la conocida como “baja laboral”.

Se trata de un seguro a través del cual el asegurado contrata con la entidad aseguradora el abono de una cantidad diaria en caso de que tenga una baja laboral, a cambio del pago de una prima.

Es un seguro muy habitual entre los trabajadores autónomos, puesto que protege sus ingresos cuando no pueden realizar su trabajo por motivos de salud.

Diferencias entre seguro ILT y seguros de accidentes

La diferencia más importante entre el seguro de ILT y el seguro de accidentes es el alcance de la cobertura.

Mientras el seguro de ILT cubre las situaciones de baja laboral tanto por enfermedad común como por accidente, laboral o no, el seguro de accidentes únicamente cubre aquellas situaciones derivadas de un accidente, excluyendo de la cobertura de la póliza las enfermedades.

Diferencias entre seguro ILT y seguro de salud

En el caso del seguro de salud, el objeto principal del contrato es la prestación de asistencia sanitaria al asegurado.

En el caso de los seguros de ILT el objeto de cobertura es proteger la posible pérdida de ingresos del asegurado si cae en situación de baja laboral, no incluyendo, habitualmente, la prestación de asistencia sanitaria.

¿Qué enfermedades cubre el seguro ILT?

El seguro de ILT cubre cualquier enfermedad que padezca el asegurado tras la contratación de la póliza y después de un periodo de carencia que suele ser de dos meses.

Los seguros de ILT excluyen de su cobertura las enfermedades preexistentes que padezca el asegurado a fecha contratación de la póliza.

A efectos de determinar qué problemas de salud tiene el asegurado cuando contrata el seguro la entidad aseguradora deberá someterlo a un cuestionario previo de salud, tal y como recoge el art. 10 de la Ley de contrato de seguro.

El mismo artículo exige al asegurado la obligación de declarar verazmente a aquellas cuestiones que el asegurador le plantee en el cuestionario y que sean conocidas por él en el momento de responder.

¿Qué capital máximo indemniza el seguro ILT?

Existen dos formas de seguro de ILT: de capital deterninado por día de baja y con baremo.

De capital determinado:

La forma más habitual que presenta el seguro de ILT es una capital determinado por día de baja laboral con dos limitaciones:
-una franquicia (durante los primeros días, siendo la más habitual 7 días)
-un límite de máximo de tiempo de baja laboral que será abonado (normalmente 365 días).
Imaginemos, por ejemplo , un seguro de ILT que garantiza una indemnización diaria de 50 euros, con una franquicia de 7 días y un periodo máximo de 365 días de cobertura. Supongamos dos situaciones:

  • Situación 1: el asegurado permanece en situación de baja laboral un total 238 días:

238 días – 7 días de franquicia= 231 días

231 días x 50€/día= 11550€ (indemnización que le correspondería)

  • Situación 2: el asegurado permanece de baja laboral durante 410 días:

Como los días exceden de la limitación temporal de 365 días, ese sería el máximo que se puede reclamar y ahí hay que aplicar la franquicia

365 días – 7 días de franquicia= 358 días

358 días x 50€/días = 17900€

Con baremo:

Otra forma de seguro ILT es aquella en la que la póliza contiene un baremo que establece unos tiempos de curación diferenciados por patologías y a los que corresponde una indemnización determinada.

¿Cuál es el baremo de enfermedades del seguro ILT?

Los baremos de indemnización de las pólizas de ILT varían de una entidad aseguradora a otra.

En cualquier caso, todos se caracterizan porque incluyen unas tablas (baremos) en las que recogen unos plazos medios de curación por patologías y esos plazos establecidos en el baremo suponen le límite máximo de indemnización.

Por ejemplo, a la rotura de un brazo el baremo le asigna un periodo de curación de 30 días y la indemnización diaria contratada es de 50€.

El asegurado percibirá la cantidad de 1500€ con independencia de los días que efectivamente el asegurado esté de baja laboral.

Aunque habitualmente los seguros de ILT con baremo tienen una prima más asequible, no resultan muy recomendables, puesto que los tiempos medios de curación establecidos en los baremos de las pólizas tienden claramente a la baja y nunca contemplan ningún tipo de complicación.

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Pasos para reclamar al seguro ILT la indemnización por enfermedad

El primer paso para reclamar un seguro de ILT es comunicarlo a la entidad aseguradora en el plazo de 7 días desde que se da la situación de incapacidad laboral temporal.

Esta comunicación debe realizarse por escrito y adjuntando el parte de baja.

Es probable que la aseguradora requiera que el asegurado sea examinado cada cierto tiempo por sus médicos durante el periodo de baja.

¿Qué puedo hacer si el seguro ILT no se hace cargo de mi baja por enfermedad?

Es frecuente el rechazo de las aseguradora al abono de la indemnización pactada en un seguro de ILT, sobre todo alegando la preexistencia de la enfermedad que provoca la baja laboral.

Cuando esto ocurre es fundamental el cuestionario previo al que hemos hecho referencia con anterioridad.

Toda vez que existe numerosa jurisprudencia que interpreta el alcance del artículo 10 de la Ley de contrato de seguro, es importante consultar con un especialista en estos supuestos.

Caso práctico:

Como ejemplo de las cuestiones que pueden determinar la posibilidad de reclamación y de la importancia de un buen asesoramiento:
una persona que tiene un seguro de ILT desde hace seis meses cae en situación de baja laboral por una lumbalgia.

Tras unos días de convalecencia se le realiza una resonancia magnética que revela la existencia de una hernia de carácter degenerativo.

Es muy probable que la entidad aseguradora rechace el pago de la indemnización diaria amparándose en que esa hernia ya existía en el momento de celebrar el contrato y el asegurado no la comunicó.

Habrá que estudiar los informes médicos del asegurado, posibles bajas anteriores por dolores lumbares y también las diferentes preguntas y respuestas en el cuestionario de salud para poder valorar la viabilidad de la reclamación.

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Autor/a de la publicación
Arys Abogados

Arys Abogados

Despacho especializado certificado con datos judiciales en Derecho Del Seguro. El análisis de su trayectoria judicial le ha situado en el Ranking de los mejores despachos de Derecho del Seguro, elaborado por Emérita Legal de forma objetiva; en base a la experiencia acumulada y los resultados obtenidos en los casos analizados.

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