¿Cómo puedo reclamar la indemnización al seguro de vida por una incapacidad parcial?

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¿Cuándo se puede reclamar la indemnización por incapacidad parcial y qué tengo que tener en cuenta antes de reclamar el seguro de vida? o ¿qué documentación necesito para reclamar el seguro de vida por una incapacidad parcial?. ¿Qué hacer si la aseguradora se niega a pagar el seguro de vida por una incapacidad parcial? Todo lo relacionado con este tema nos lo explica el despacho de abogados Arys, expertos en Derecho del Seguro.

¿Cuándo se puede reclamar la indemnización por incapacidad parcial?

La incapacidad parcial suele estar garantizada mediante una indemnización diaria por cada día de incapacidad. Por ello no es necesario esperar a recibir el alta médica para reclamar.

A la compañía aseguradora se le debe dar traslado de la situación de baja desde que se produce para que empiece a pagar la indemnización pactada de forma mensual.

En algunas pólizas se establece un baremo de indemnización fijo en función de la enfermedad que cause la incapacidad parcial. Tal baremo sólo es vinculante para el asegurado si conoció y firmó la aceptación y aplicación del mismo al contratar la póliza. 

¿Qué tengo que tener en cuenta antes de reclamar el seguro de vida por una incapacidad parcial?

En una incapacidad permanente parcial, uno de los aspectos a considerar es la causa de la enfermedad. Si esta tiene un origen en una patología anterior a haber contratado la póliza, que era conocida por el asegurado y que se ocultó al responder al cuestionario de salud, el seguro no va a abonar la indemnización que consta en la póliza.

Si el seguro no me preguntó por la enfermedad antes de hacer la póliza, entonces no puede rechazar el siniestro cuando tengo una recaída a consecuencia de la misma. Es por esto que el seguro nos va solicitar informes médicos completos para determinar si cubre la baja o no. Por ello y para evitar dilatar el procedimiento es conveniente que con el parte de baja, se aporte ya un informe médico donde se describa la enfermedad que ha causado la situación de incapacidad parcial.

La petición de informes médicos por la aseguradora debe ser razonable y relativa a la enfermedad padecida. Con esto queremos decir que la petición de informes médicos no puede usarse como excusa, para pedir documentación médica de forma indiscriminada y a cuentagotas, para  terminar aburriendo al asegurado y que desista de su legítimo derecho a reclamar.

Despacho de abogados Arys, expertos en Derecho del Seguro.

¿Qué tengo que hacer para reclamar el seguro de vida por una incapacidad parcial?

Para reclamar al seguro, además de la documentación médica necesaria, debo consultar la póliza para ver si tengo algún periodo de carencia o algunos días de franquicia.

Cuando se contrata la póliza al aseguradora, esta puede establecer una carencia de uno o varios meses desde que se contrata el seguro hasta que empieza a cubrir las indemnizaciones derivadas de alguna enfermedad en concreto o todas en general. Esto lo hace el sector asegurador para evitar que se contraten pólizas por personas que ya están enfermas y que comenzarán a reclamar una indemnización, cuando apenas acaban de empezar a pagar el seguro. 

También puede contratarse la póliza con días o semanas de franquicia, o incluso más periodo.

Ejemplo:

Con una franquicia de 7 días, si tengo una incapacidad parcial, la indemnización diaria empieza a contar desde el octavo día que estoy de baja por incapacidad.

En la misma póliza puede haber un periodo inicial de carencia y también una franquicia cuando la póliza ya de cobertura a las bajas desde una determinada fecha.

Otra cuestión a tener en cuenta es que, en ocasiones, las aseguradoras a través de sus servicios médicos, consideran que los días de incapacidad parcial por baja laboral son menos de los que el asegurado ha permanecido de baja. Esto puede ser por prescripción de su médico de cabecera o mutua de trabajo, o incluso que la definición de lo que se considera incapacidad parcial, no sea igual a la baja laboral.  

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¿Qué documentación necesito para reclamar el seguro de vida?

Además de haber revisado la póliza para saber que indemnización y desde cuando tenemos derechos a reclamar, el seguro nos va a pedir que le entreguemos un parte de baja laboral acompañado de  los informes médicos asistenciales. Estos son lo que nos debe hacer el médico que nos está tratando por la enfermedad o accidente que ha provocado nuestra baja.

Estos informes es importante que hagan mención a los antecedentes médicos de la persona que tengan relación con la enfermedad padecida suelen recogerse en un apartado del informe que se define con el acrónimo de  “acmd de interés”.

El informe también debe describir cual es el estado de nuestra salud el día que se nos hace el reconocimiento médico, en base al cual se hace el informe.

A continuación, vendrá la relación de las  pruebas médicas  realizadas  o que el médico indique han de practicarse.

En la parte final de informe se hará constar el  diagnóstico de la enfermedad,  tratamiento que se nos va a facilitar para nuestra curación y a medida que se hagan más reconocimientos, se tiene que reflejar cual está siendo la  evolución del paciente. Todo ello hasta el momento en que se le dé el alta por estar curado o porque está estabilizado sin posibilidad  de mejoría.

¿Qué hacer si la aseguradora se niega a pagar el seguro de vida por una incapacidad de este tipo?

Lo primero es analizar porque el seguro se niega al pago de la cantidad que tenemos asegurada. 

  • Si se debe a falta de información médica, relacionada con el desarrollo de la enfermedad, hemos de colaborar y entregar la que tengamos o podamos solicitar.

La petición de informes médicos por la aseguradora debe ser razonable y relativa a la enfermedad padecida. Con esto queremos decir que la petición de informes médicos no puede usarse como excusa, para pedir documentación médica de forma indiscriminada y a cuentagotas, para  terminar aburriendo al asegurado y que desista de su legítimo derecho a reclamar.

  • Si la causa por la que no se quiere abonar el seguro es porque la aseguradora alega que no hay cobertura por alguna de las cláusulas de la póliza, hay que valorar a qué tipo de cláusula se refiere; su transparencia, redacción y ubicación en el contrato de seguro. Cuestión esta bastante compleja que debe ser consultada con un experto en legislación de seguros.

En todo caso, si tras un intento de reconducir la negativa del seguro al pago de la indemnización, no se consigue el pago del siniestro, se puede intentar acudir a otras instancias (no es obligatorio), como el defensor del asegurado o la Dirección General de Seguros. Finalmente, siempre queda la opción de acudir a los tribunales de justicia. En nuestra opinión la inmensa mayoría de las reclamaciones al defensor del asegurado y la DGS, no dan resultado y dilatan el procedimiento de forma innecesaria.

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Autor/a de la publicación
Arys Abogados

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Despacho especializado certificado con datos judiciales en Derecho Del Seguro. El análisis de su trayectoria judicial le ha situado en el Ranking de los mejores despachos de Derecho del Seguro, elaborado por Emérita Legal de forma objetiva; en base a la experiencia acumulada y los resultados obtenidos en los casos analizados.

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