Accidente de tráfico camino al trabajo: diferencias entre accidente de trabajo, accidente «in itinere» y accidente en misión. ¿Puedo elegir el médico libremente para el tratamiento por accidente de tráfico y, en ese caso, puede negarse la compañía a pagar los gastos médicos?. ¿Puede la aseguradora obligarme a cambiar de centro médico, o incluso, tiene que estar adherido el centro que elijo al seguro para que me lo cubran?, ¿tengo que adelantar los gastos si elijo el centro médico?. Por otra parte: ¿tengo que informar a la mutua laboral sobre mi estado de salud? y ¿qué hago si la mutua no me da la baja por accidente laboral in itinere?. En caso de un accidente laboral «in itinere»: ¿cuándo empieza a pagar la mutua y cuánto paga? Todas estas las dudas que surgen cuando tenemos un accidente de tráfico en el entorno laboral las resuelve hoy, el abogado experto en Derecho del Seguro, Alejandro Fernández Rodríguez.
¿Pueden las mutuas laborales denegar la libertad de tratamiento médico a los lesionados por accidente de tráfico, cuando dicho accidente es también laboral?
No, no pueden. Ahora os lo explicamos con detalle.
En primer lugar, debemos tener claro que la legislación laboral describe el concepto de accidente laboral como toda aquella lesión corporal que el trabajador sufra, con ocasión o por consecuencia del trabajo que este ejecute por cuenta ajena, según el art. 115 de la Ley General de la Seguridad Social.
¿Qué se considera accidente de trabajo?
El mismo artículo 15 de la LGSS considera como accidente de trabajo aquellas lesiones sufridas como consecuencia de una causalidad del trabajo, como podría serlo un accidente de tráfico, los cuales se clasifican en dos bloques: accidente in itinere y accidentes en misión.
¿Qué se considera accidente in itinere?
Accidente “in itinere”, es aquel que sucede cuando el trabajador sufre un accidente al dirigirse o volver del lugar de trabajo, y es calificado como laboral pues se considera que dicho accidente se ha producido porque el trabajador ha tenido que desplazarse desde su casa al lugar de trabajo, o a la inversa.
¿Qué se considera accidentes en misión?
Accidentes en misión, se consideranaquellos que no entran dentro de la definición de “in itinere”, pero son sufridos por el trabajador durante el cumplimiento de una obligación derivada de su trabajo dentro del horario laboral.
¿Puedo elegir el médico para el tratamiento por accidente de tráfico?
SI, por supuesto que sí.
El hecho es que el lesionado por un accidente de tráfico, tiene derecho a escoger libremente el Centro Médico en que desee efectuar el tratamiento médico para restablecerse de sus lesiones, pues así lo establece la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, donde se recoge que el lesionado tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.
El Convenio Marco de Asistencia Sanitaria derivada de Accidentes de Tráfico del Sector Privado para los ejercicios del año 2019 a 2022, también garantiza la libertad de elección del paciente del centro sanitario.
Además, tal y como establece el citado convenio, al prevalecer la calificación de accidente de tráfico en estos supuestos, otra de las obligaciones que se derivan de dicho Convenio es la de garantizar el derecho de los pacientes a la libre elección de centro sanitario, sin necesidad de alegar los motivos que justifiquen dicha decisión por parte del lesionado.
¿Puede negarse la compañía a pagar los gastos médicos si elijo al médico libremente?
No. El hecho de que el perjudicado decida libremente a que centro sanitario dirigirse para ser tratado no es justificación para que la compañía de seguros se niegue a hacerse cargo de los gastos que se deriven de ello, ya que la ley ampara al lesionado para decidir asistir al centro sanitario que libremente decida, tanto como para el tratamiento de la lesión como para la rehabilitación y/o intervenciones quirúrgicas, si fueran necesarias.
¿Puede la aseguradora obligarme a cambiar de centro médico?
No. El lesionado no tiene la obligación de cambiar de centro que este hubiera escogido.
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¿Tiene que estar adherido el centro que elijo al seguro para que me lo cubran?
No. Aunque no es necesario que el centro sanitario en el que el lesionado decida tratarse esté adherido al mismo o a la compañía aseguradora, esto debe tenerse en cuenta a la hora de determinar la manera de hacer frente a los gastos sanitarios que se deriven del tratamiento.
¿Tengo que adelantar los gastos si elijo el centro médico?
Aunque los gastos deberán ser siempre abonados por la compañía aseguradora, pueden darse dos escenarios:
- Si el perjudicado elije tratarse en un centro adscrito al convenio, no deberá realizar ningún pago pues la aseguradora correrá con los mismos desde un primer momento.
- En caso de que lesionado decide elegir un centro sanitario fuera de dicho convenio, a no ser que sea su mutua privada, el perjudicado podría tener que adelantar los gastos que se deriven de su tratamiento, que posteriormente podrá reclamar a su aseguradora, y que obligatoriamente le deberá abonar.
¿Tengo que informar a la mutua laboral sobre mi estado de salud?
Aunque está claro que a pesar de que el accidente de trafico sea considerado como accidente laboral y la mutua de la empresa no pueda obligar al perjudicado a elegir un centro médico determinado, esta si debe conocer la situación médica en la cual se encuentra el mismo.
La mutua deberá supervisar el estado del trabajador desde baja médica hasta su alta laboral de acuerdo con la mutua de trabajo, con acuerdo al artículo 68.2a. de la Ley de Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social.
Por lo tanto, para poner un ejemplo sencillo, el lesionado podrá hacer la rehabilitación en un centro privado de su elección, y seguir las visitas confirmatorias de la baja laboral en su Mutua laboral, que normalmente se establecen cada 15 días.
¿Qué hago si la mutua no me da la baja por accidente laboral in itinere?
En caso de que la mutua no nos de la baja por accidente laboral (contingencia profesional), deberemos en primer lugar interponer una reclamación contra la misma y adjuntar el informe médico de la mutua para que quede constancia.
Una vez interpuesta la reclamación, deberemos acudir a nuestro médico de familia para solicitar a baja laboral, la cual tendrá consideración de contingencia común.
Una vez tengamos ya la baja laboral dada por la Seguridad Social, deberemos iniciar un procedimiento ante el INSS de determinación de contingencias, para reclamar que estas cambien de contingencia común a profesional.
Accidente laboral in itinere, ¿cuándo empieza a pagar la mutua?
A diferencia de otro tipo de accidentes laborales, en un accidente in itinere, es la Mutua quien se hace cargo de los pagos por incapacidad temporal a partir del día siguiente del accidente, al igual que en el accidente en misión.
¿Cuánto paga la mutua durante la baja por accidente laboral in itinere?
En el caso de que las lesiones sufridas impidan reincorporarse de manera inmediata al puesto de trabajo, el lesionado podrá pedir la baja laboral por incapacidad temporal desde el día siguiente al accidente, y cobrará el 100 % del salario, si bien en algunos supuestos, la empresa complementará el impirte abonado por la mutua a fin de que el trabajador cobre en todo caso el 100% del salario.
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