¿Me puede cobrar el hospital tras un accidente de tráfico? ¿Quién paga los gastos de hospitalización en un accidente de tráfico? ¿Qué debo hacer si la aseguradora ha rechazado el cobro de los gastos de hospitalización tras un accidente de tráfico? ¿Qué accidentes no cubre la Seguridad Social? Reclamar el pago de la factura hospitalaria al seguro. Carlos Bosch Antonin, abogado experto en Derecho del trafico vial, responde a continuación todas las preguntas.
¿Me puede cobrar el hospital tras un accidente de tráfico?
El primer obligado a abonar los gastos que una prestación conlleva es el beneficiario de esa prestación. Por consiguiente, si hacemos uso de los servicios de un hospital, somos los primeros obligados a afrontarlos.
Pero esto que en la teoría es tan claro y palmario, cuando hablamos de un accidente de circulación, en la práctica no sucede jamás. No nos vamos ni a enterar del coste de la asistencia sanitaria prestada, que por cierto, es distinta cuando la que paga es la aseguradora (tiene precios más bajos) que cuando la paga un particular.
Como siempre, hay que distinguir varios supuestos. Una cosa es que se reclame la asistencia a la propia víctima, y otra que se reclame a la persona que ha ocasionado las lesiones. En otras palabras, pensemos en un ocupante no conductor del vehículo, el hospital puede reclamar los gastos de su asistencia directamente al lesionado, que es quien se beneficia de ellos, o bien al conductor causante del accidente, que es el responsable.
En la práctica no va a hacer ni una cosa ni otra.
¿Quién paga los gastos de hospitalización en un accidente de tráfico?
Las aseguradoras, a través de su patronal UNESPA, tienen suscrito un Convenio con las entidades sanitarias para abonar dichos gastos.
El objetivo de ese Convenio es “prestar una atención sanitaria ágil e integral a los lesionados como consecuencia de hechos de la circulación”, según reza el Expositivo Primero del documento.
Que la asistencia sanitaria sea ágil implica que no se discuta quién debe hacerse cargo del coste que supone.
En la Estipulación 2.2 se contemplan los diversos supuestos:
- Si el vehículo está asegurado (y no ha sido robado), se hace cargo de los gastos sanitarios que se generen su propia aseguradora, PERO
- No cubrirá al conductor (sí a los pasajeros, pero no al conductor) si interviene UN SOLO VEHÍCULO A MOTOR.
- Ahora bien, si se trata de una motocicleta, ciclomotor o asimilado que colisione contra otro vehículo estacionado (interviniendo por tanto dos vehículos), NO SE CUBRE AL CONDUCTOR.
- Cuando las lesiones las sufre una persona que no es usuaria del vehículo, responde la aseguradora del causante.
- Y cuando el vehículo no esté asegurado, o estándolo haya sido robado, responde el Consorcio de Compensación de Seguros, pero con las siguientes excepciones:
- No se cubre al conductor del vehículo no asegurado o robado.
- No se cubre al propietario del vehículo no asegurado (o persona obligada a asegurarlo).
- No se cubre al autor y a los cómplices del robo.
- Y tampoco se cubren los gastos sanitarios de aquellos que ocupan el vehículo sabiendo que ha sido robado o que carece de aseguramiento.
Como vemos, la casuística es extensa.
¿Qué debo hacer si la aseguradora ha rechazado el cobro de los gastos de hospitalización tras un accidente de tráfico?
Cuando ocurre un accidente de circulación con lesionados, el centro médico en el que se presta la primera asistencia, remitirá a la aseguradora que corresponda un Parte de Asistencia de Urgencia en el plazo máximo de 15 días.
Recibido el Parte de Asistencia de Urgencias, la aseguradora dispondrá en un plazo de 10 días naturales para comunicar su aceptación o rechazo de los gastos generados. Si deja transcurrir el plazo sin decir nada, se entenderá que los acepta.
Pero si los rechaza sólo puede ser por una de las siguientes causas:
- No quedar la asistencia o el accidente dentro de los cubiertos por el Convenio.
- No quedar obligada al pago, según hemos expuesto antes.
- Falta de aseguramiento del vehículo.
- No ser un hecho de la circulación, y
- Haber transcurrido más de 72 horas entre accidente y asistencia.
No debemos hacer absolutamente nada si la aseguradora rechaza el pago. Nos seguirán atendiendo, y girarán las facturas a la Seguridad Social si se trata de un centro público o concertado.
¿Qué accidentes no cubre la Seguridad Social?
Existe la creencia generalizada de que la Seguridad Social cubre todos los accidentes, pero esto no es así.
Los gastos de asistencia sanitaria generados por un accidente de circulación no están cubiertos por la seguridad social. Los abona la Compañía de Seguros, y serán ilimitados si la asistencia se presta en uno de los centros concertados (la mayoría lo están).
Por contra, si acudimos a un Centro que no es concertado, puede ocurrir que tengamos que adelantar el gasto de nuestro bolsillo, y después reclamarlo al asegurador del responsable.
Tampoco cubre la Seguridad Social los accidentes laborales, si hay una Mutua. Este matiz es muy importante, ya que si somos conductores del único vehículo que interviene en un accidente, y nos dirigimos o volvemos de nuestro centro de trabajo, se considerará un accidente laboral, y entonces los gastos médicos que se generen serán cubiertos por la Mutua, no por la Compañía de Seguros.
No ocurrirá esto cuando el accidente no es laboral. En ese caso los gastos serán pagados por nuestra propia compañía en función de las garantías que tengamos contratadas.
Reclamar el pago de la factura hospitalaria al seguro
Como ya hemos visto, difícilmente nos encontraremos en la situación de tener que reclamar la factura de asistencia sanitaria al seguro, pues por el convenio suscrito entre la Patronal del Seguro y los Centros Médicos, es el propio centro sanitario el que gira los gastos que se generan directamente a la Compañía.
No obstante, también hemos señalado que es posible que la aseguradora se niegue al pago por una serie de motivos, limitados a los que más arriba indicábamos.
Nuevamente, será difícil que se nos reclame a nosotros la factura.
Por ejemplo, la aseguradora se niega a hacerse cargo del pago porque dice que no se trata de un hecho de la circulación. Pues en tal caso se hará cargo la Seguridad Social, que cubre los accidentes que no son de circulación.
Si la Compañía se niega al pago afirmando que la póliza no está vigente, se hará cargo el Consorcio de Compensación de Seguros.
Y posteriormente litigarán la Seguridad Social o el Consorcio contra la Compañía, para dirimir si se trata de un hecho de la circulación o si está vigente la póliza. Lo más probable es que como mucho seamos llamados en calidad de testigos…
El artículo 141 de la Ley 35/2015 regula el resarcimiento de los gastos de asistencia sanitaria, estableciendo que las aseguradoras “podrán” pagar directamente a dichos centros los gastos de asistencia sanitaria que se generen. Puede ocurrir también que el lesionado acuda a Centros no reconocidos, como pueda ser un osteópata, o algún centro especial de rehabilitación.
Ese gasto es resarcible, pero para ello es preciso que tomemos la precaución de que sea por “prescripción facultativa”. Es decir, que sea el médico el que nos lo paute, no nosotros mismos.
En función de que seamos perjudicados por el accidente o su responsable, podemos encontrarnos con una limitación a dichos gastos, de manera que la aseguradora llegue a pagar sólo una parte de ellos, dependiendo de la póliza que tengamos contratada.
Como siempre, hay que analizar caso por caso.
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