Reclamación de gastos médicos en accidente de tráfico: ¿Quién paga los gastos médicos en un accidente de tráfico? ¿Qué gastos médicos se cubren en un accidente de tráfico? ¿Quién da el alta médica en un accidente de tráfico? ¿Puedo elegir médico en un accidente de tráfico? ¿Cómo reclamar los gastos médicos en un accidente de tráfico? En esta ocasión, el abogado experto en Derecho del Tráfico Vial, Sebastián Montilla Castro, responde en detalle a estas preguntas.
¿Quién paga los gastos médicos en un accidente de tráfico?
En principio hemos de partir de que los Servicios Públicos de Salud ( Seguridad Social) no se hacen cargo de los gastos sanitarios producidos por la asistencia sanitaria prestada a lesionados en accidente de tráfico, debiendo hacerse cargo de los mismos las entidades aseguradoras o el Consorcio (art 83 de la ley 14/86 General de Sanidad y RD. 1030/2006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización).
Por lo tanto, en principio, serán las compañías aseguradoras las que presten asistencia sanitaria al lesionado en un accidente de tráfico.
Con independencia de quién sea la aseguradora del vehículo responsable del accidente, es habitual que el tratamiento médico de un lesionado en accidente de tráfico sea dirigido y prescrito por la aseguradora propia, bien en base a convenios existentes entre las aseguradoras, bien como garantía contratada en la propia póliza de seguro.
Si el centro médico está adherido al Convenio con Unespa, el lesionado podrá despreocuparse de los gastos devengados por el tratamiento médico, pues estos serán directamente facturados por el centro a la aseguradora.
Sebastián Montilla Castro, abogado experto en Derecho del Tráfico Vial.
¿Qué gastos médicos se cubren en un accidente de tráfico?
En el tema de daños corporales o lesiones causadas en accidente de tráfico hay un concepto que adquiere especial relevancia para determinar qué tratamiento médico es indemnizable. El concepto al que nos referimos es el de “estabilización lesional”
La estabilización lesional coincide con el momento en el que la medicina ya solo puede prestar un servicio paliativo y no curativo de la lesión, es decir, la lesión no va a ser curada al 100%, siendo que cualquier tratamiento que se siga a partir de ahora tendrá finalidad paliativa, mitigación de dolor, reeducación funcional….pero nunca curativa.
Pues bien en principio (y decimos con frecuencia “en principio” porque siempre encontraremos particularidades al referirnos a un caso concreto), los gastos médicos indemnizables y por lo tanto reclamables al responsable de la producción del accidente son los que se devengan hasta la estabilización de la lesión, siendo los posteriores, si los hay, a cargo del lesionado.
Lo anterior se justifica por cuanto, cuando la curación de una lesión no es total, se contempla como secuela, concepto indemnizable por sí mismo; de manera que, según la ley y la jurisprudencia, pudiera producirse una duplicación indemnizatoria si, además de la secuela, se indemniza cualquier tratamiento médico que palie sus consecuencias. Es fácil imaginar que este criterio, produce innumerables situaciones tremendamente injustas y que quiebran el principio general de restitución íntegra, principio en el que se sustenta todo nuestro sistema de responsabilidad civil.
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¿Quién da el alta médica en un accidente de tráfico?
En un proceso de lesiones por accidente de tráfico pueden producirse distintas altas médicas, con diferentes significados, a efectos indemnizatorios:
- a)Alta del médico asistencial. Es el que otorga el facultativo que ha prescrito y supervisado el tratamiento médico y en el que se determina, o así debería serlo, si la lesión ha sido totalmente curada o no.
- b)Alta del médico de cabecera o Mutua laboral. Si las lesiones producidas en el accidente de tráfico han supuesto una baja laboral de la víctima, esta es supervisada bien por el médico de cabecera o por la Mutua laboral. Se da el alta, cuando se entiende que el lesionado está lo suficientemente recuperado para reincorporarse a su puesto de trabajo
- c)Alta del médico de la aseguradora responsable. Es habitual que los servicios médicos de la aseguradora responsable del accidente de tráfico realice un seguimiento del tratamiento y evolución del lesionado. A tal fin suele ser citado en varias ocasiones para examinar la documentación facilitada por los médicos asistenciales. También otorga alta cuando considera que el proceso está estabilizado, si bien, tal alta se establece a efectos de que la compañía cuantifique el alcance de la lesión y pueda realizar oferta motivada. Evidentemente este alta no vincula al lesionado.
¿Puedo elegir médico en un accidente de tráfico?
Tras constatarse la existencia de lesiones producidas en accidente de tráfico, las aseguradoras tratarán que las mismas sean curadas en Centros Médicos concertados y adheridos al convenio con Unespa (la asociación que incorpora a la práctica totalidad de compañías aseguradoras que operan en España). No obstante lo anterior, el lesionado en accidente de tráfico puede elegir no solo entre los centros adheridos al convenio con Unespa sino que puede tratarse de sus lesiones en el centro médico de su elección.
La elección de uno u otro centro médico (adherido o no) tiene sus ventajas e inconvenientes, siendo, en todo caso, conveniente que un letrado especialista en la materia aconseje sobre el particular.
¿Cómo reclamar los gastos médicos en un accidente de tráfico?
Esta es una de las grandes diferencias que se producen en función del centro médico escogido para el tratamiento de las lesiones producidas en accidente de tráfico.
Así, si el centro médico está adherido al Convenio con Unespa, el lesionado podrá despreocuparse de los gastos devengados por el tratamiento médico, pues estos serán directamente facturados por el centro a la aseguradora.
Sin embargo, si el centro elegido no está adherido al Convenio, los gastos devengados en el tratamiento médico deberán ser reclamados por el lesionado a la aseguradora responsable del accidente. Lo habitual, por lo tanto, es que en este caso, el lesionado se vea obligado a costear el tratamiento y luego reclamarlo; pero es habitual de los Despachos de Abogados especialistas en accidente de tráfico, tengan acuerdos con centros médicos para que cobren sus honorarios cuando se consiga la indemnización.
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